Vihdoin kaikki ovat samaa mieltä siitä, että julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon tuottavuutta on saatava kasvatettua, jotta selviämme tulevina vuosina rajusti kasvavasta huoltosuhteesta. Päätös viiden erityisvastuualueen mallista ei kuitenkaan kerro vielä miten tuottavuus käytännössä saadaan nousuun. Keskeinen kysymys on minkälainen hallintamalli sote-järjestelmään kehitetään. Hallintamallilla tarkoitetaan tässä niitä keinoja, joilla valtiovalta ja erityisvastuualueet pyrkivät johtamaan palveluntuottajia. Hallintamallit voidaan jakaa kolmeen päätyyppiin: auktoriteettiin, markkinoihin ja instituutioihin.
Auktoriteettiin perustuvassa johtamisessa ylempi taho käyttää valtaansa tuottajaorganisaation toiminnan ohjaamiseen. Liike-elämän vaikuttajat puhuvat näistä’strategisina päätöksinä’. Auktoriteettia käytettiin esimerkiksi, kun HUS lopetti synnytykset Tammisaaressa. Toiseksi markkinat eivät tarkoita pelkästään yrityksiltä ostamista vaan sellaista johtamista, jossa ylempi taho jakaa resursseja sen mukaan miten tuottajaorganisaatiot ovat pärjänneet ylemmän tahon mittareilla mitattuna. Liberaalin henkilön mielestä näin toimittaessa kukin saa ansionsa mukaan. Viimeiseksi instituutiot tarkoittavat niitä lakeja ja normeja, jotka ohjaavat vallankäyttöä ja toimintaa sote-järjestelmässä. Vanhuspalvelulain hoitajien minimimääräasetus on hyvä esimerkki tästä johtamistavasta. Kuitenkin monien mielestä instituutiot eivät ole johtamista lainkaan, koska ne eivät ole yksittäisen organisaation päätettävissä.
Kun sote-järjestelmän hallintamallia suunnitellaan, on tärkeää pohtia sekä johtamisen tavoitteita että hallintamallin sopivuutta näihin tavoitteisiin. Julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon kattavuuden ja potilaiden tasavertaisuuden tulee olla edelleen keskeisiä tavoitteita. Mutta tarvitsemme myös tehokkaamman järjestelmän, joka kykenee hoitamaan kasvavan määrän potilaita vain hieman kasvavilla resursseilla laadusta tinkimättä. Tehokkuus ei kasva pysyvästi sillä, että henkilökunta juoksee kovempaa. Tarvitsemmekin hallintamallin, joka mahdollistaa tuottajaorganisaatioiden jatkuvan oppimisen, siis uusien toimintatapojen ja –prosessien luomisen. Tästä näkökulmasta käsin vain yksi vaihtoehto on oikea.
Auktoriteetti se ei ole. Sen paras puoli on, että se luo turvallisuudentunnetta. Monet meistä ovat tottuneet siihen, että esimies kertoo mitä pitää tehdä. Terveydenhuollossa on kuitenkin töissä ammattilaisia juuri siksi, että he osaavat koordinoida itse toimintaansa. Ammattilaiset kokevat auktoriteetin käyttämisen usein liian määräilevänä.
Paras valinta ei ole myöskään instituutiot. Lait ja normit ovat tietysti tärkeitä. Haluamme esimerkiksi luottaa siihen, että lääkärimme on todella saanut lääkärinkoulutuksen. Instituutioita on kuitenkin vaikea kehittää ja muuttaa. Ongelmana on myös, että ne kohdistuvat usein sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen keinoihin, eivät tuloksiin. Instituutioihin on vaikea kirjoittaa tehokkuuden kasvutavoitteita.
Markkinat ovat siis ainut järkevä hallintamalli, jos haluamme kasvattaa sote-järjestelmän tuottavuutta. Yksi mahdollisuus tämä toteuttamiseen on, että osa järjestelmän rahoituksesta sidotaan tuottajaorganisaatioiden mitattuun kykyyn kehittää omaa tuottavuuttaan. Julkisessa keskustelussa nostetaan usein esille markkinoiden aikaansaaman kilpailun negatiiviset yksilövaikutukset. Tiedämme kuitenkin sekä organisaatioteoriasta että joukkueurheilusta, että mikäli kilpailu kohdistuu organisaatioiden – eikä yksilöiden – välille, se lisää parhaimmillaan sekä organisaatioiden tuottavuutta että yhteishenkeä.
Muutosta ymmärtämässä. 